9.Krvácení .
  1. Úvod

Význam zjevného a skrytého krvácení a jejich vliv na organismus.

Zjevné krvácení vzniká přerušením kontinuity větší arterie nebo žíly, a to buď traumatem nebo v ložisku patologické tkáně (nádor, vřed). Následkem velké ztráty krve dochází k hemoragickému šoku, menší ztráta krve se projevuje jako akutní anemický syndrom. U nemocných s poruchou hemokoagulace jsou projevy intensivnější,trvají déle a jsou nebezpečnější a to při menším krvácení (na př.po extrakci zubu). V diagnoze je třeba objevit krvácející zdroj, aby krvácení mohlo být zastaveno.Zdroj je buď viditelný (krvácení z tepny při traumatu paže) nebo skrytý ( zažívací trakt, urogenitální trakt). V tom případě je třeba tento zdroj identifikovat, což se děje většinou pomocí radiologických a endoskopických metod . Dále je nezbytné zhodnotit velikost krevní ztráty a jeho vliv na organismus a konečně poruchu funkce ( jaterní koma při krvácení do GIT při cirhoze, cerebrální koma při krvácení do mozku). Léčba spočívá především v léčbě šoku a lokální zástavě krvácení. Šokový stav se řeší především úpravou krevního volumu a to nejlépe transfusí krve nebo dočasně náhradními roztoky ( fyziologický roztok) , v případě hematologické poruchy dodáním chybějícího faktoru (destičky, plasmatické proteiny ). Zástava krvácení nastává buď spontánně (hematurie),po podání transfuse, nebo po operačním (krvácení z arodované cévy žaludku), instrumentálním ( nosní tamponáda) nebo endoskopickém zákroku (aplikace vasokonstrikčních látek lokální injektáží při

krvácení do zažívacího traktu .

Dlouhodobé opakované malé ztráty krve z patologického ložiska mohou být buď viditelné ( hematurie, metrorhagie, enterorhagie) nebo skryté a jejich příčina bývá nejčastěji v gastrointestinálním traktu ( nádor, vřed) a jeho původ je třeba určit. Tyto pochody vedou k hypochromní anemii, která je buď klinicky manifestní ( dušnost, závratě) nebo pouze laboratorní (mikrocytární hypochromní anemie, retikulocytosa).

2.Patologie a patofyziologie krvácení.

2.1.Stavba a vlastnosti cévní stěny malých a velkých arterií a žil za normálních okolností a patologických okolností.

Anatomická lokalizace patologického procesu predisponuje určité cévy ke krvácení ( krvácení a. cerebri media do capsula interna při cévní mozkové příhodě). Rovněž histologická skladba cévy se může na tomto procesu podílet, což platí především při postižení cév patologickým procesem ( atheroskleroza, vaskulitidy, kolagenozy).

  1. Mechanismus srážení krve.

Úlohu hrají 3 základní faktory : cévní stěna, trombocyty a plasmatické bílkoviny. Primární hemostasa spočívá ve vytvoření trombocytové zátky a její trvání je v sekundách. Při sekundární hemostase dochází k vytvoření fibrinu z plasmatických bílkovin .Tento proces trvá  minuty. Primární hemostasa zahrnuje tři procesy : adhese destiček, uvolnění granul a agregace destiček. Generace tromboxanu v destičkách a prostacyklinu v endotelu.

  1. Mechanismus vzniku krvácení u normálních osob.

Většina krvácení je traumatických

2.5.Mechanismus krvácení u nemocných s poruchami srážení krve.

  1. Při defektu v primární hemostáze dochází ke krvácení většinou ihned po zákroku.Jde o poruchu destiček.Lokální léčba je většinou dostatečná.
  2. Při poruše sekundární hemostázy dochází ke krvácení většinou za hodiny až dny po chirurgickém zákroku či traumatu. Léčba je především celková ,tedy náhradou chybějícího faktoru, pro což je nezbytná klasifikace defektu koagulace,který lze zjistit laboratorním vyšetřením. .

3.Klinická manifestace krvácení

3.1.Krvácení z nosu (epistaxe)

  1. Příčiny : hypertenze, léky, patologické ložisko v ORL oblasti (nádor,trauma)
  2. Diagnostika fyzikální - pohled
  3. Diagnostika instrumentální - vyšetření nosu a paranasálních dutin k určení zdroje krvácení, endoskopické a rtg vyšetření
  4. Léčba : lokální tamponáda přední, tamponáda zadní, vzácně operační zákrok

3.2. Krvácení v oblasti očí - většinou neohrožuje aktuální celkový stav, nebezpečné jsou následky podle místa krvácení ( krvácení do sklivce vyvolá pozdější amaurozu, zatímco konjunktivální krvácení je většinou neškodné)

3.3. Krvácení z ucha - Může být pouze lokálním projevem zánětu či nádoru, častěji známkou traumatu base lební zvláště při oboustranném krvácení a dalších příznacích se strany CNS. Vyšetření rtg,ORL,léčba konservativní příp.chirurgická

3.4. Krvácení z dutiny ústní - po extrakci zubu, nádory epifaryngu a tonsily.

  1. Krvácení z plic (hemoptoe - masivnější, prudší, většinou ztráta více než 500 ml krve / 24 hod, hemoptýza - mírnější, obou pojmů se však používá promiscue
  1. Projevy a následky - především klid na lůžku, diagnostické výkony co nejšetrnější, nebezpečí apirace,asfyxie a exsanguinace
  2. Přehled onemocnění s výskytem krvácení :

    3. lokalizace tracheobronchiální strom, plicní parenchym.Etiologie :

    tumor maligní i benigní (adenom), tbc, bronchiektazie

  3. Endoskopická diagnostika- většinou až po rtg, rigidní bronchoskop (možnost odsávání krve), flexibilní bronchoskop (viditelné i distální úseky,možnost biopsie ke konečné diagnoze)
  4. Rtg diagnostika - prostý snímek plic (předozadní a bočný),

    5. CT hrudníku

  5. Léčba celková - endotracheální intubace, transfuse
  6. Léčba lokální : většinou málo účinná, spíše dosud ve vývoji

    7. ( embolizace arteficiálním embolem k obliteraci krvácející cévy)

  7. Léčba operativní - parciální resekce plic v krvácející oblasti - akutní - ?, odložená - karcinom,. bronchiektasie,
  1. Krvácení z gastrointestinálního traktu

3.4.1.Příčiny, projevy a následky : analgetika, peptický vřed, jícnové varixy. Projevuje se jako hematemesa, meléna, enterorhagie. Včasná endoskopická diagnoza i endoskopická therapie (obstřik krvácející cévy, obliterace varixů) je často účinná a je buď dočasným nebo trvalým řešením. Mortalita i přes pokroky v diagnostice a léčbě stále 10%.

3.4..2 Přehled onemocnění s projevy krvácení : hemoragická gastritis

( poléková, stressová), peptický vřed, jícnové varixy u jaterní cirhozy

( krvácení se často opakuje , vyvolávající příčina neznámá, vysoká úmrtnost v důsledku velké a rychlé ztráty krve a poruchy jaterní

funkce !)

3.4..3.Zvláštnosti krvácení u jaterních chorob - porucha hemokoagulace, porucha imunity -podání čerstvé mražené plasmy

3.4.4.Endoskopická diagnostika- endoskopie horní části zažívacího traktu co nejdříve, možnost léčebných zákroků,

3.4.5. Ostatní zobrazovací metody - angiografie- vhodná pouze při krvácení, nikoliv po odeznění

3.4.6..Léčba lokální - injekce, laser, elektrokoagulace

3.4.7.Léčba operativní - přešití vředu, resekce žaludku

3.5.Krvácení z urogenitálního ústrojí (hematurie mikroskopická a makroskopická) - většinou nepříliš ohrožuje na životě, je většinou následkem léze vývodných močových cest (kámen,nádor), vzácně renální (glomerulonefritis)

3.5.1. Projevy a následky -

3.5.2.Přehled onemocnění s projevy krvácení - etiologie (urolithiasa, hemoragická cystitis, tumor močového měchýře a ledviny),

lokalizace : močová trubice,měchýř,pánvička a ureter,ledvina)

3.5.3. Diagnostika : močový nález, rtg nativní, kontrastní, endoskopick= vyšetření močového měchýře

3.5.4.Léčba lokální -

3.5.5.Léčba operační - endoskopická i otevřená operace , miniinvazivní chirurgické zákroky

  1. Krvácení do kůže a sliznic - většinou projev poruchy hemokoagulace - petechie, ekchymosy, hematomy, purpura, teleangiektazie. Mohou ukazovat i na podobné onemocnění v jiných orgánech (nejčastěji GIT),často projevem hematologického onemocnění ( leukemie, poruchy krvácivosti a srážlivosti vrozené i získané na př. antikoagulační léčbou).

3.6.1.Projev kožního onemocnění

3.6.2.Projev infekčního onemocnění - hepatitis, infekce postihující hepatorenální systém

3.6.3.Projev interních chorob - autoimunní choroby,choroby jater, komplikace analgetické a antikoagulační léčby

3.7.Krvácení do kostí a kloubů -

3.7.l.Traumatické - orthopedický postup

3.7.2.Krvácení u interních chorob - většinou hemofilie.nebezpečí ankylozy

3.8.Krvácení do dutiny břišní

3.8.l. Traumatické - tupé poranění břicha, obraz peritoneálních příznaků, poranění nitrobřišních orgánů (leukocytoza, anemie, šok) -volba operační metody

3.8.2.Krvácení u interních chorob - ruptura sleziny a jater u zánětů (infekční mononukleoza) a nádorů (adenom jater)

3.9. Krvácení gynekologického původu - obraz peritoneálních příznaků- nález per rectum a per vaginam - ruptura cysty a ektopické gravidity (anamnéza)

3.10 Krvácení u maligních onemocnění - lokální růst nádoru, porucha hemokoagulace, metastatický proces

3.11.Zvláštnosti krvácení ve stáří - vaskulární (telelangiektazie)

3.12.Zvláštnosti krvácení v dětském věku

3.13.. Krvácení intrakraniální - často nepoznané, vysoká mortalita bez správné diagnozy a tedy i léčby, Typy : epidurální, subdurální, intraparenchymové,intrameningeální

3.13.1.Vaskulární - cévní příhoda jako komplikace atherosklerozy , komplikace poruchy hemokoagulace

3.13..2. Traumatické - alkoholici !!, zornice,stav vědomí,anamnéza,vždy CT a oční pozadí

3.14. Krvácení při infekčních onemocněních

3.15. Krvácení u hematologických onemocnění

  1. Choroby z poruchy srážení krve
  2. Traumatické krvácení

4. Diagnostika

  1. Změny krevního obrazu při krvácení
  2. Ostatní hematologické změny při krvácení
  3. Vyšetření poruch krvácivosti - počet trombocytů, doba krvácení - funkční test,kvalita trombocytů -obecné a speciální zkoušky(defejt adhese,agregace a j),
  4. Vyšetření poruch srážlivosti -paricální tromboplastinovř čas (PTT),protrombinový čas (PT, Quick), fibrinogen, funkce fibrinolytického systému (lýze koagula),alfa 2 plasminový inhibitor,defekt faktoru XIII,
  5. Biochemické změny při krvácení - urea,
  6. Klinické a laboratorní posouzení velikosti krevní ztráty - měření centrálního žilního tlaku (CŽT,CVP)
  7. Hemoragický šok : model šoku na zvířeti , definice šoku, řízení arteriálního tlaku krve (perfuse orgánů, srdeční výdej - objem krve a frekvence srdeční, systémová cévní resistence, viskosita krve,uvolnění vasodilatačních a vasopresorických látek, renin-angiotensinový systém,kininy,prostaglandiny) druhy šoku, zvláštnosti hypovolemického šoku, jeho projevy a patofyziologie.Zásady diagnostiky ( centrální žilní tlak, selhání ledvin) a léčby a jejich monitorování.Komplikace šoku : ARDS ( adult respiratory distress syndrom), selhání ledvin, diseminovaná intravaskulární koagulace a multiorgánové selhání a jejich diagnostika a léčba
  8. Vyšetřovací metody

4.8.1.Endoskopické vyšetřovací metody v gastroenterologii

4.8.2.Ostatní metody vyšetření v gastroenterologii

4.8.3.Oční vyšetření -lupa,oftalmoskop

4.8.4. ORL vyšetření- zrcátka,endoskopie

4.8.5.Neurologické vyšetření - zornice,vědomí,reflexy,meninegální příznaky

4.8.6.Traumatologické vyšetření kostí a kloubů - rtg a Ct hlavy

4.8.7.Gynekologické vyšetření - per vaignam

4.8.8.Urologické vyšetření - per rectum, endoskopie močového měchýře.

4.8.9.Chirurgické vyšetření bři

4.8.9. Rtg vyšetření

4.8.9.1.Prostý snímek - rtg plic,rtg lbi,rtg břicha

4.8.9.2.Kontrastní rtg vyšetření - IV urografie,ascendentní pyelografie

Angiografie a její využití u akutního a chronického krvácení - indikace, možnosti, technika,též léčebný zákrok

4.8.9.3. CT scan - hlavy,břicha,hrudníku

4.8. 9.3. NMR -

4.8.10. Radioizotopové metody - radioistopy značené erytrocyty, vyšetření Meckelského divertiklu, ELISA

4.8.11. Ostatní vyšetřovací metody -

5.Léčba

5.1.Transfuse krve : indikace absolutní, relativní. Vedlejší reakce závažné

( inkompatilita skupinová),infekce,alergie,diagnostika, léčba a prevence.Indikace k aplikaci plné krve,.erymasy, plasmy

5.2.Transfuse chybějících faktorů - trombocyty, leukocyty ( indikace,výtěžnost),

5.3.Náhradní roztoky - solné roztoky, plasmaexpandéry (jejich složení, indikace a funkce a účinnost)

5.4.Léčba krvácivých poruch

5.4.1. substituční : při krvácení

5.4.2. preventivní : k zábraně recidivujícího krvácení

5.5. Infuse plasmy a jejích derivátů

5.6. Hemostyptika - druhy,účinnost,použití,volba

5.7.Léčba krvácení z plic - konservativní,chirurgické

5.8.Léčba krvácení z jícnových varixů - sklerotizace, tamponáda, vasoaktivní látky, operace (portokavální anastomozy, transjugulární portosystíémová spojka)

5.8.1 Léčba celková ( transfuse ) včetně tamponády .Léčba šoku, Sengstakenova cévka

5.8.1.Sklerotizace varixů - 90% úspěšnost

5.8.2.Operační výkony u krvácejících varixů - portokavální anastomoza,dnes jen výjimečně

5.8.3.Transjugulární zkrat (TIPS) - výkon intervenční radiologie

5.8.4. Léčba medikamentozní - vasopresin,krevní deriváty,somatostatin

5.9.Léčba krvácení z horního úseku gastrointestinálního traktu kromě varixů :

5.9.1.Endoskopická léčba -

5.9.2.Chirurgická léčba - druhy akutních a elektivních výkonů

5.10.Léčba krvácení z dolního úseku gastrointestinálního traktu

5.10.1Endoskopická léčba - lokální léčba především teleangiektazií 5.10.2.Chirurgická léčba - při neztišitelném krvácené (vzácné),většinou až elektivní operace

5.11.Léčba intrakraniálního krvácení

5.11.1.Konservativní - antiedémová,

5.11.2. Operativní - při neúspěchu konservativní,při traumatu, diagnostika a druhy operací

6. Prevence krvácení

6.1.l. Prevence krvácivých chorob - genetický screening

6.1.2. Léky vyvolávající krvácení - druhy léků a mechanismus jejich účinku, analgetika, antikoagulancia ( kontrola laboratorních ukazatelů, jak často a s jakým praktickým dopadem - při operačních zákrocích a pod., jak je léčit,jak zabránit kompliacím a pod), steroidy a ostatní léky

6.1.3. Prevence krvácení z jícnových varixů - především medikamentozní, operační léčba málo úspěšná, nejspíše TIPS (na př. před transplantací jater)