Krvácení do gastrointestinálního traktu

M.Kment

Náhlá příhoda která může ohrozit život, vyžaduje včasnou diagnózu a léčbu, které se dnes dějí většinou endoskopicky.

Projevy :

1.hematemeza - zvracení krve (červená nebo kávová sedlina)

2.meléna-kdekoliv v GIT kromě distálního kolon (černá páchnoucí mazlavá stolice) 3.enterorhagie (hematochezie)- červená krev - kolon,převážně distální.Vzácně může se prudkou enterorhagií projevit i krvácení z horního úseku,protože krev se nestačí promísit s proteolytickými enzymy tenkého střeva

4.stolice chemicky pozitivní na krev (okultní,skryté krvácení)

5.anemický syndrom (dušnost,hučení v hlavě)

6.anemie v krevním obraze

Příčiny :

1.peptický vřed žaludku a dvanáctníku nejčastější (50%)

2.Mallory-Weiss(5-l5%)- trhlinka na žaludeční straně gastroezofageálního spojení

3.jícnové varixy (5-30%) komplikace portální hypertenze nejčastěji při cirhoze

4.gastropathie (difusní eroze a submukozní hemoragie na sliznici žaludku jako následek nesteroidních antirevmatik,alkoholu a stressu jako těžké poranění,krvácení a operace) 5.erozivní ezofagitis (zánět jícnu)

Diagnóza a léčebný postup:

1.Nejdříve zjistit,zda není pacient v šoku (TK a P),pokud je,vyvést ze šoku (náhrada tekutin - transfuse,plasmaexpandery)

2. pokud není v šoku - stanovit příčinu provedením gastroskopie,kterou lze přehlédnout jícen,žaludek a duodenum a zjištěné léze léčit endoskopicky. Enterorhagie bývá většinou mírnější a zastaví se sama nebo po transfusi.Akutní koloskopii provádíme jen tam,kde se krvácení nezastavilo.Vyšetření je obtížné,protože vyžaduje přípravu vyčištěním střeva perorálními roztoky pro dostatečnou viditelnost.

Peptický vřed -prognóza je dána hemodynamickou stabilitou,množstvím transfundované krve,věkem a přidruženými nemocemi.U 1/3 nalézáme endoskopicky viditelnou cévu na spodině vředu,která je signálem možné recidivy krvácení.Proto použijeme endoskopické léčby injektáží zředěného adrenalinu a/nebo elektrokoagulace. Intravenozní podání omeprazolu snižuje recidivu krvácení i po endoskopické terapii. Pokud jsou patrny hnědé skvrny na spodině vředu jako stigmata proběhlého krvácení,je riziko opakování krvácení po dobu 3 dní.Vřed s čistou spodinou nemá recidivující krvácení.30% pacientů krvácí během 2 let znova.Prevence : eradikace Helicobacter pylori,neužívat nesteroidní antirevmatika nebo pouze s omeprazolem

Mallory- Weiss - po kašli a usilovném zvracení,spontánně se zastaví v 80%,recidiva 0-5%,endoskopické léčba opichem krvácející plošky

Jícnové varixy -spojky portálního a systémového oběhu -vinuté modré žíly nejčastěji v dolní části jícnu.Krvácení je prudké,ohrožuje život a často se opakuje,ale všichni nemocní s cirhózou varixy nemají. Po endoskopické diagnóze endoskopická léčba -nástřik krvácejících varixů sklerotizujícím roztokem nebo jejich podvaz (ligace - je šetrnější a úspěšnější,ale značně drahá).Další léčba intravenózně vasopresin (u nás terlipresin-Remestyp) nebo somatostatin po dobu několika dní,ne jednorázově, trojcestná balónková sonda,nafouknutím balónků v žaludku a jícnu se krvácení zastaví,ale často recidivuje.TIPS - transjugulární portosystémový zkrat se dělá tam,kde ostatní metody selhaly.Perkutánně se zavádí do jater spojka mezi portální a systémový oběh.Varixy vymizejí,krvácení se neopakuje.Objevuje se však encefalopathie, které čelíme podáním laktulozy,která odstraňuje amoniak ze střeva. Další komplikace je ucpání spojky a recidiva krvácení.

Tenké střevo - vzácné, nejčastěji krvácejí teleangiektazie (nad 60 r.) a tumory (40-50 r.) , Meckelův divertikl (hlavně děti) - diagnosticky obtížně dostupné (enteroskopie -není běžnou metodou,ale je možno i touto cestou krvácení zastavit injekcí), po krvácení se provádí rtg tenkého střeva (enteroklýza).

Krvácení z dolní části trávicí trubice (kolon) - nejčastěji hemeroidy , pak divertikly, teleangiektazie, tumory, polypy,zánětlivé choroby střevní (ulcerózní kolitida a Crohnova choroba)