Krvácení – neurologické poznámky

 

Intrakraniální (i.c.) krvácení spontánního původu odlišujeme od krvácení traumatických. Traumatická krvácení jsou probrána v kurzu “Trauma”.

Intrakraniální krvácení vzniká rupturou stěny cévní. Podle typu cévy je můžeme dělit na nejčastější arteriální a méně častá venózní a kapilární.

Intrakraniální hemoragie představují 15% mozkových iktů (cévních příhod mozkových)

Arteriální krvácení postihuje buď mozkovou tkáň – krvácení intracerebrální (parenchymové),

nebo vytryskne do likvorového prostoru.

V praxi rozlišujeme přítomnost

Velmi časté jsou kombinace krve v jednotlivých intrakraniálních kompartmentech.

Tkáňová hemoragie, synonyma - intracerebrální haematom, parenchymové krvácení, mozková apoplexie

Nastává náhle, obvykle na vrcholu systoly a představuje vteřinový děj. Podle aktuálního systolického tlaku, křehkosti arteriální stěny (atheroskleróza, lipohyalinóza, fibrohyalinóza, arteriovenózní anomalie) a podle ústupnosti okolní tkáně, dosáhne haematom velikosti od mm do 6 – 10 cm v průměru. Hranice slučitelnosti se životem je něco nad 5 cm. Čím blíže k mozkovému kmeni, tím menší krvácení jsou fatální.

Během 2 – 4 hodin se krev srazí do koagula, s plasmou vytlačenou do okolí. Koagulum má vysoký atenuační účinek pro rtg záření při CT a zobrazuje se tak hyperdenzí až 85 H (Hounsfieldů).

Vstřebávání krve v dalších dnech až 4 týdnech se děje fagocytózou a má svou standardní rychlost asi 0,5 cm/týden od povrchu ze všech stran. Koagulum o průměru 5 cm je tak vstřebáno nejdéle do 5 týdnů.

Klinicky závažný je pro pacienta okamžik vzniku, kdy kromě náhlého výpadu funkce může dojít i ke ztrátě vědomí. Obvykle nejkritičtějším obdobím je však 3 – 6 den, kdy kromě expanzivního účinku hemoragie se připojuje též ischemická malacie v těsném okolí. Ta vzniká na podkladě komprese přilehlé tkáně, postrádající normální kapilární průtok.

K chirurgickému zákroku se indikují haematomy, které svou velikostí závažně ohrožují vitalitu sousední tkáně a hlavně takové, které ohrožují pacienta vytvořením fatálního konu (temporálního, subfalcinního nebo occipitálního). Urgentní indikací operace jsou větší krvácení cerebellární.

Residuem po proběhlé hemoragii je nakonec posthemoragická pseudocysta. Na CT ji nelze odlišit od psedocysty postischemické, na MRI je odlišná temnou vrstvou hemosiderinu ve svém pouzdru.

 

Subarachnoidální krvácení, často zkracováno česky jako SAK, nebo mezinárodně SAH.

Varianta traumatická se probírá v traumatologickém kurzu. Varianta spontánní vzniká nejčastěji z cévních výdutí – aneurysmat, méně často z arteriovenozních nebo venozních anomálií. U značné části subarachnoidálních krvácení se zdroj krvácení nenajde. Výskyt SAH představuje asi 1-2% mozkových iktů, přičemž Česká republika je s 1000 případů ročně asi ve středu spektra incidence ve vyspělých státech.

Aneurysmata, patologická vyklenutí cévní stěny, jsou nejčastěji lokalizována na bifurkacích cév Willisova okruhu a jeho větví. Krvácení z prasklého aneurysmatu potom nastává do bazálních cisteren. Spíše vyjímečně jsou aneurysmata na konvexitách hemisfér nebo ve tkáni mozkové. Původ výdutí bazálních je většinou aterosklerotický nebo při fibromuskulární dysplasii, původ v hemisférách spíše infekční a mykotický. Asi 1-5% dospělé starší populace je postiženo aneurysmatem. Pravděpodobnost krvácení u nalezeného aneurysmatu je 1-2% ročně, s kumulativním sčítáním let. Pravidelné tvary (vakovitá, fuziformní, cylindrická, navikulární aneurysmata) a menší velikosti mají menší sklon ke krvácení, nepravidelné tvary (cirsoidní, dissekující) a větší průměr mají větší sklon krvácet. Asi v 15% postižených osob (častěji žen) je výskyt aneurysmat mnohočetný.

Protržení arteriální stěny vyvolává obvykle dramatický stav bolestí hlavy, téměř ve 20% se ztrátou vědomí. Ostrá bolest může svou lokalizací na hlavě do jisté míry určovat pravděpodobnou postiženou cévu. Velmi častá nevolnost může vést k mdlobě. Fokální výpady funkce nastávají pouze při kombinaci s krvácením do tkáně. Meningeální syndrom se objevuje do 6 hodin, což je současně časová hranice pro postup volných erytrocytů do lumbálního prostoru (punkce dříve může být falešně negativní). Světloplachost, hyperemické spojivky, drobné hemoragie na očním pozadí a vegetativní dystonie doprovázejí závažnější typy krvácení.

Klinický management je maximálně urgentní. Okamžité! CT potvrdí nebo zpochybní diagnozu. S náleze hyperdenzí v bazálních cisternách se dá v mnoha případech usuzovat na místa pravděpodobného krvácení a posoudit jeho rozsah. Spíše vyjímečně přicházejí pacienti do nemocnice opožděně, při krváceních menšího rozsahu mohli buď vyčkávat bez ošetření, nebo být mylně považováni za případ migrény, cervicokraniálního syndromu, chřipky.

Při negativním CT je na místě, s odstupem alespoň 6 hodin od vzniku potíží, lumbální punkce. Průkaz SAH následuje okamžitá Angiografie a při nálezu aneurysmatu – dle tvaru a dostupnosti – pak indikace neurochirurgické operace. Operace spěchá jednak proto, aby se předešlo nové ruptuře (která má obvykle horší až fatální průběh), jednak období vasospasmů.

Extravaskulární krev dráždí adventitii cévní a často vyvolává spasmy segmentu cévy. Jejich následkem může být ischemická malacie. Pohotovost ke spasmům je vysoká mezi 3 a 20 dnem po vzniku krvácení.